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一文了解血管瘤的治疗方案
撰文|张牧秋
【资料图】
4月19日，北京市政府召开长峰医院火灾事故情况通报会。丰台区副区长李宗荣通报，截至目前，经转院救治无效，29人不幸死亡。
图1.来源微博
事故发生地的北京长峰医院对外宣传以“血管瘤”为特色专科，坚持“血管瘤+”发展模式，形成以血管瘤专科为主、多学科共同发展的格局。那么这个病究竟该如何诊治呢？
血管瘤诊断并不难
婴儿血管瘤（infantile hemangioma）是儿科最常见的血管肿瘤，在婴儿中发病率估计约4%左右。尽管发病机制尚不明确，但目前广泛认为与多能干细胞对缺氧或肾素-血管紧张素系统等刺激的异常应答有关。
图2.婴儿血管瘤（图源锐景）
婴儿血管瘤通常出现在出生后数周内，且遵循先增殖后消退的极具特征性的自然进程。其临床表现取决于病变的深度及分布，可由此分为浅表型、深部型和混合血管瘤或局灶型、多发型、节段型和未定类型血管瘤。
大多数婴儿血管瘤可直接通过临床特点进行诊断，但偶尔需与毛细血管畸形进行鉴别，在难以鉴别诊断时，比色卡、高频超声和活检都是有力的辅助检测手段。
皮肤科医生在面对婴儿患者时不免感觉棘手：何时需要治疗？如何用药才能安全而有效？其治疗方案有何新进展？
接下来，我们就来详细了解一下。
治疗原则
大多数婴儿血管瘤可以保守治疗，但出现下列情况时需进行积极干预：
▌已溃疡或可能发生溃疡的部位：颈部、会阴或其他皮肤皱褶部位等；
▌可能影响功能的部位：眶周、鼻部、口周等；
▌婴儿肝脏血管瘤；
▌综合征：PHACES综合征、LUMBAR综合征等；
▌容貌损毁。
对于需要积极干预的患儿，其理想干预年龄是在5周龄之前，及早治疗可降低后遗症风险。目前的治疗手段多样，需根据具体情况灵活选用。
系统治疗
1）普萘洛尔
Leaute-Labreze等人在2008年发表了一篇具有里程碑意义的论文，他们意外观察到两位血管瘤患儿在因心脏病用药指征而使用普萘洛尔的同时，血管瘤也逐渐消退的情况。此后，普萘洛尔——一款非选择性β受体阻滞剂，逐渐步入儿科及皮肤科医生的视线。
普萘洛尔对于血管瘤的作用机制至今仍未厘清，可能与收缩血管、抑制血管形成、诱导凋亡、抑制NO生成、下调血管紧张素-肾素系统等因素有关。
对于身体状况良好的患儿，可直接于门诊给药而无需额外行心血管相关监测，常用起始剂量为1mg/kg/d，逐渐加量至最佳剂量2mg/kg/d；若疗效不佳，最大剂量可增至3mg/kg/d。一般建议在12~18月龄时停药。
其副作用发生率较低，可能包括低血糖、低血压、心动过缓、支气管痉挛、外周血管收缩、腹泻、躁动和睡眠障碍等。
值得注意的是，由于第一批接受普萘洛尔治疗的患儿目前刚步入青春期，其对神经认知功能的潜在影响可能还未可知。
2）其他β受体阻滞剂
其他β受体阻滞剂主要有阿替洛尔和纳多洛尔。
作为亲水性的β受体阻滞剂，它们不会通过血脑屏障，因此与普萘洛尔相比，理论上降低了睡眠障碍和认知影响的风险。此外，阿替洛尔这种选择性抑制β1受体的特点更是避免了支气管痉挛和低血糖等不良反应的发生。
3）糖皮质激素
在普萘洛尔出现之前，糖皮质激素一直是婴儿血管瘤的一线用药。
泼尼松的推荐起始剂量为2~3mg/kg/d，疗程可长达9~12个月。而目前，糖皮质激素仅推荐用于存在普萘洛尔使用禁忌或应答不良的患儿。
由于糖皮质激素和普萘洛尔存在不同的作用靶点，因此，与单一治疗相比，联合用药可能加速婴儿血管瘤消退，可作为紧急治疗手段。
有趣的是，糖皮质激素和普萘洛尔的副作用大多可以相互拮抗（例如高血压/低血压、高血糖/低血糖、兴奋/嗜睡）。
4）西罗莫司
为mTOR抑制剂，西罗莫司可作为普萘洛尔的辅助或替代药物。
目前研究已证实西罗莫司有降低婴儿血管瘤干细胞的自我更新速度、减少分化、抑制血管生成等作用。不过，考虑到普萘洛尔的疗效及安全性更突出，西罗莫司在婴儿血管瘤中的应用地位还有待进一步探究。
5）其他系统用药
卡托普利、长春新碱、α干扰素等药物在治疗婴儿血管瘤方面均有文献报道，但因疗效欠佳或安全性、耐受性差而不作为常规用药。
局部治疗
1）噻吗洛尔
作为一种非选择性的β-受体阻滞剂，噻吗洛尔（0.5%）在治疗浅表性婴儿血管瘤时，表现出和口服普萘洛尔相当的疗效，且系统不良反应发生率更低。不过，对于较厚的或深部婴儿血管瘤，其疗效较差且系统并发症风险更高。
2）其他局部治疗药物
外用激素如0.05% 丙酸氯倍他索、0.05% 丙酸倍他米松或0.05% 卤倍他索丙酸酯都曾被报道用于婴儿血管瘤。另外曾有研究尝试外用5%咪喹莫特，但疗效均不如噻吗洛尔。
其他治疗方案
虽然非药物治疗（如激光、手术等操作性治疗）很大程度上被药物取代，但它们在特定情况下仍发挥着重要作用。
具体来说，这些治疗手段包括激光治疗（目前常用脉冲染料激光和长脉冲Nd:YAG激光）、局部激素注射、冷冻疗法、外科手术治疗、栓塞疗法等。
总结
对于复杂性婴儿血管瘤，应早期充分监测并积极治疗，建议在患儿5周龄前即及时进行干预。
普萘洛尔的出现为婴儿血管瘤的治疗提供了新思路，因其优越的疗效和安全性迅速成为目前最主要的治疗手段，同时更高选择性和安全性的新型药物也在积极开发之中，展示出良好的前景。
拓展阅读
国内2020年《β受体阻滞剂治疗婴儿血管瘤》指南中指出，对于除高风险之外的婴儿血管瘤，可以采用噻吗洛尔或卡替洛尔滴眼液湿敷。
此类外用药物，有哪些注意事项？例如国内指南尚未提及外用肾上腺素能β受体阻滞剂，会导致局部皮肤血管收缩，想要了解更多内容吗？
参考文献：
[1] Rodriguez Bandera AI, Sebaratnam DF, Wargon O, Wong LF. Infantile hemangioma. Part 1: Epidemiology, pathogenesis, clinical presentation and assessment. J Am Acad Dermatol. 2021;85: 1379-1392.
[2] Sebaratnam DF, Rodriguez Bandera AL, Wong LF, Wargon O. Infantile hemangioma. Part 2: Management. J Am Acad Dermatol. 2021;85: 1395-1404.
本文来源：医学界皮肤频道
责任编辑：向宇
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